سه شنبه, 04 دی 1397 ساعت 12:28

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)
خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است. زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.
بسیاری از علل آن

عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.
تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.
تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.
سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند. PHواژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.
از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود ( 100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود. در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.
حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)
2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی
3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت
4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال
5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی
برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.
اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.
هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.
قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.
اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها. سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم میتواند دیده شود.
همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای ( 200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.
پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود. خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.
درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است. دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد.

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است. تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.
حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر
گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.
یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.
ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).
وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.
در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.
یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.
اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است. هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.
وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد. در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.
مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.
اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد). در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.
تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند. درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.
تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.
یک برخورد محافظه کارانه ارجح است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است. اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد. اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.
البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند. کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.
یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است. عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.
معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد. درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند. روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

 

 

 

منبع: سایت دکتر مژگان کریمی، متخصص زنان، زایمان و نازایی

خواندن 105 دفعه