کمتر و در زنان آفریقایی آمریکایی بالاتر است. با توجه به این روند رو به رشد با بالاتر رفتن سن ، انتظار می رود که میزان فشار خون مزمن در حاملگی رو به رشد باشد و بر اساس گزارش اخیر ACOG در 5% تمام بارداری ها رخ می دهد، و این یعنی سالانه در آمریکا حداقل 000 ،200 زن باردار با فشار خون مزمن مواجه هستند.

تعریف و تشخیص

فشار خون مزمن در بارداری به صورت افزایش فشار خون ثبت شده قبل از حاملگی تعریف می شود. در زنانی که فشار خون قبل بارداری در آنها تشخیص داده نشده باشد، تشخیص بر اساس HTN پایدار قبل از20 هفتگی تعریف می‌شود که به صورت فشار خون سیستولیک حداقل یا حداقل 140 یا دیاستولیک حداقل mmHg 90 در دو اندازه گیری به فاصله حداقل 4 ساعت است .در فشار خون مزمن، خطر پره اکلامپسی افزوده شده وجود دارد. پره اکلامپسی افزوده شده به دو گروه زیر طبقه بندی هستند:

1- تعریف پره اکلامپسی افزوده شده:

• افزایش ناگهانی Bp که قبلاً کنترل بوده یا افزایش‌ دوز داروی ضد فشار خون
• پروتئینوری جدید (در ادرار ۲۴ ساعته/ بیشتر یا mg300 ) یا ۳/۰ pr/cr .
یا افزایش ناگهانی میزان پروتئینوری در خانمی که از قبل یا اوایل بارداری پروتئینوری مشخصی داشته است.

2- تشخیص پره اکلامپسی افزوده شده از نوع شدید در حضور هر یک از فاکتور های زیر است:

• فشار خون بالا در محدوده (سیستولیک ۱۶۰ یا بالاتر یا دیاستولیک ۱۱۰ یا بالاتر ) علی رغم افزایش دوز دارو
• اختلال مغزی (سر درد) یا اختلال بینایی پایدار
• افزایش آشکار آنزیم های کبدی (۲ برای حداکثر نرمال)
• ترومبوسیتوپنی (پلاکت کمتر از microlit/ 000/100)
• نارسایی کلیوی جدید یا پیشرونده
• ادم ریوی

علت و طبقه بندی

علت فشار خون مزمن به اندازه شدت آن اهمیت دارد. فشار خون مزمن به دو نوع اولیه ( Essential) و ثانویه تقسیم می شود.

• HTN اولیه شایع ترین نوع فشار خون در بارداری است (۹۰%)
• در ۱۰% موارد HTN مزمن ثانویه به علت زمینه دیگری مثل بیماری کلیوی (گلومرولونفریت،نفریت بینابینی ،کلیه پلی کیستیک ،تتگی شریان کلیوی)، اختلالات اندوکرین(دیابت با درگیری عروقی )، هایپر آلدوستزونیسم ، یا کوآرکتاسیون آئورت است.

تقسیم بندی دیگر آن در حاملگی به صورت خفیف و شدید است . فشار خون سیتولیک و دیاستولیک (فاز V کوروتکوف ) حداقلmmHg 160 و % یا (دیاستولیک ) 105 یا بالاتر به عنوان severe HTN که نیازمند درمان دارویی است، تعریف شده است.
برای اهداف درمانی و مشاوره ای ،هایپرتانسیون مزمن در حاملگی به دو صورت کم خطر یا پر خطر تقسیم می شود . زمانیکه بیمار فشارخون اولیه خفیف بدون هرگونه اعضا داشته باشد ، کم خطر در نظر گرفته می شود‌.

خطرات مادری و پری ناتال

در فشار خون مزمن بارداری خطر پره اکلامپسی افزوده شده ، دکولمان جفت، محدودیت رشد جنین ، زایمان زودرس و عوارض نامطلوب مادری وجود دارد.
میزان پره اکلامپسی افزوده شده در HTN خفیف 10 تا 25 درصد است. شیوع پره اکلامپسی در زنان با HTN مزمن شدید 50% است.
Sibai و همکاران در پیگیری 763 زن با HTN مزمن که در مراکز درمانی مختلف تحت نظر بودند ،نشان داد که میزان کلی پره اکلامپسی افزوده شده 25% بود.
این عدد تحت تاثیر سن مادر ،نژاد و وجود پروتئینوری در اوایل حاملگی نبود. این میزان در موارد زیر بالاتر بود : ابتلا به HTN برای حداقل ۴ سال (31% در مقابل 22%)، در افرادی که در حاملگی قبلی مبتلا به پره اکلامپسی شدند (32%در مقابل 23%)، و نیز در کسانی که فشار خون دیاستولیک 110-100 بود.
در مقابل افرادی که فشار خون کمتر از mmHg 100 داشتند (42_24%) میزان بروز دکولمان جفت در HTN خفیف 5/1-5/0% و در افراد با فشار خون شدید یا افراد Hig risk 10-5% است.
در یک مطالعه چند مرکزی بر روی 763 خانم با HTN مزمن، میزان کلی دکولمان جفت 5/1% بود و این میزان در افراد دچار پره اکلامپسی افزوده شده بالاتر بود 1%در مقابل 3%همچنین در یک مطالعه از 9 مطالعه مشاهده ای میزان دکولمان جفت در زنان با HTN مزمن دو برابر افراد نرموتانسیو است.
عوارض جنینی و نوزادی هم در HTN مزمن بالاتر است‌ . مرگ و میر پری ناتال در مقایسه با جمعیت عادی 3_4 برابر بیشتر است . میزان زایمان زودرس و SGA نیز در این زنان بالاتر است.
.Chappell و همکارانش 822 زن با HTN مزمن را مورد مطالعه قرار دادند که جهت بررسی فواید آنتی اکسیدان ها (vitcوvite) برای پیشگیری پره اکلامپسی در نظر گرفته شده بودند. میزان بروز پره اکلامپسی 22%بود.
میزان پره اکلامپسی در گروهی که فشار خون سیتولیک بالاتر از mmHg 130 یا فشار دیاستولیک بالاتر از mmHg80 داشتند، بیشتر بود. میزانSGA در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 48% و در گروه دیگر 21%بود. میزان زایمان پره ترم در 37 هفته در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 51% و در گروه بدون پره اکلامپسی 15 %بود.

درمان

اکثر زنان با HTN مزمن در طی حاملگی دچار فشار خون خفیف و بدون عارضه هستند که ریسک کمی برای عوارض قلبی _عروقی دارد و به طور کلی شواهد نشان می دهد که در افراد دچار HTN ، low risk درمان فایده ای به جز کاهش پیک فشار خون ندارد.
در زنان با severe HTN جهت کاهش ریسک سکته ، نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیه نیاز به درمان ضد فشار خون وجود دارد.
همچنین درمان فشارخون شدید می تواند باعث طولانی تر شدن بارداری و بهبود پیامدهای پری ناتال شود ولی شواهدی وجود ندارد که درمان باعث کاهش پره اکلامپسی افزوده شده یا دکولمان جفت شود. در مطالعات متعدد، درمان فشار خون خفیف کنتراورسی است.

درمان پیشنهادی

هدف اولیه از درمان ، کاهش خطرات مادری و کسب نتایج بهینه است .این موارد شامل ارزیابی و مشاوره قبل حاملگی ، مراقبت های پره ناتال زودرس ، ویزیت ها ی مرتب مادر و ارزیابی سلامت جنین، زایمان به موقع و درمان مناسب پس از تولد است.

ارزیابی و طبقه بندی

روش ارجح ارزیابی بیماری قبل از حاملگی است که شامل تعیین علت آن، شدت و وجود سایر بیماری های همراه است.
سایر موارد شامل بررسی استفاده از داروی ضد فشار خون ، انواع آنها و پاسخ به دارو است. همچنین باید به شرح حال بیماری قلبی ، کلیوی، دیابت ، تیروئید یا سابقه سکته عصبی یا نارسایی احتقانی قلب توجه شود.
باید در شرح حال در مورد حاملگی های قبلی و عوارض آن از جمله دکولمان جفت، پره اکلامپسی افزوده شده، زایمان زودرس ، نوزاد SGA یا مرگ داخل رحمی از بیمار پرسیده شود.
ارزیابی آزمایشگاهی از جهت اختلال ارگان های مختلف در اثر HTN و پایه ارزیابی های بعدی لازم است . آزمایشات شامل : آنالیز ادراری ، کشت و حساسیت ادرار ، جمع آوری پروتئین ادرار 24 ساعته ، الکترولیت ها ، CBC و تست تحمل گلوکزی است.

low risk HTN

پیامد حاملگی در زنان با HTN کم‌خطر بدون پره اکلامپسی افزوده شده ، مشابه افراد جمعیت عمومی‌ باردار است. علاوه بر این ، قطع داروی ضد فشار خون در ابتدای حاملگی اثری در میزان پره اکلامپسی ، دکولمان جفت یا زایمان زودرس ندارد‌.
در روش ما، توصیه به قطع داروی فشار خون در ابتدای بارداری می شود ، چرا که اغلب این زنان پیامد حاملگی خوبی خواهند داشت.
البته مراقبت محتاطانه از این زنان الزامی است . در ویزیت اول ، باید با این بیماران در مورد مکمل های تغذیه ای ، نحوه افزایش وزن و دریافت سدیم‌ (حداکثر4/2 گرم سدیم‌ در هر روز ) توضیح داد.
در ویزیت های بعدی ، ایجاد فشار خون شدید ( فشار خون سیتولیک mmHg 160 یا بالاتر یا دیاستوسیک mmHg 105 یا بالاتر )، پره اکلامسپی یا اختلال در رشد جنین نیازمند ارزیابی فوری جنین با NST یا BPP است .
در زنان با پره اکلامسپی افزاده شده شدید ( severe ) و نیز در موارد IUGR (کمتر از صدک ۵ ) نیاز به بستری و زایمان در 34 هفته یا بر حسب نیاز زودتر، است.
در زنانی که فقط دچار پره اکلامپسی افزوده شده هستند باید مرتب جهت مانیتورینگ مراجعه کرده و در 37 هفته یا زودتر بر حسب نیاز ختم شوند .
در غیاب این عوارض،می توان حاملگی را تا 39_38 هفتگی ادامه داد.

high risk HTN

زنان با high risk HTN در معرض افزایش خطرات و عوارض مادری و نوزادی هستند. زنان با نارسایی کلیوی بارز (Cr> ¼ mg/dl) ، دیاب ملیتوس با درگیری عروقی (class R/F) اختلالات کلاژن و اسکولر شدید ، کاردیو میوپاتی یا کوآرکتاسیون آئورت باید قبل از اقدام به بارداری مشاوره کامل از جهت عوارض نامطلوب حاملگی دریافت کنند.
باید به آنها گفته شود که حاملگی ممکن است باعث تشدید اوضاع شود و منجر به نارسایی احتقانی قلب ،نارسایی حاد کلیوی نیازمند دیالیز و حتی مرگ شود. علاوه بر این از دست رفتن حاملگی و عوارض نوزادی در این زنان بالاتر است.
زنان با HTN پر خطر باید در ویزیت اول پره ناتال بستری شوند تا ارزیابی از نظر وضعیت کلیوی، قلبی عروقی و نیاز به درمان دارویی انجام شود.
داروهای آتنولول، مهارکننده‌های ACE یا آنتاگونسیت گیرنده آنژیوتانسین II باید تحت نظارت دقیق قطع شوند. درمان ضد فشارخون باید در زنانی که فشار خون سیستولیک 160 mmHg یا بالاتر یا فشار دیاسنولیک 105 mmHg یا بالاتر دارند، باید شروع شود.
در زنان بدون آسیب اعضای هدف، درمان برای کنترل فشار خون سیستولیک بین 140 تا 150 و دیاستولیک 90mmHg تا 100 انجام می شود.
علاوه بر این، درمان ضد فشار خون در زنان با mild HTN ولی دارای آسیب اعضای هدف باید انجام شود چرا که درمان کوتاه مدت در این افراد مفید است.
در این افراد توصیه می‌شود فشار خون سیستولیک زیر 140mmHg و فشار خون دیاستولیک زیر 90 نگه داشته شود.
در افراد با دیابت از قبل بارداری و فشار خون، توصیه می‌شود فشار خون سیستولیک زیر 130 و دیاستولیک زیر 80mmHg نگه داشته شود.
در برخی موارد در ابتدا کنترل فشارخون دشوار است و نیاز به درمان با هیدرالازین یا لابتولول وریدی یا نیفدیپین خوراکی کوتاه اثر وجود دارد.
برای درمان نگهدارنده می‌توان از لابتالول خوراکی،نیفدیپین آهسته رهش یا دیورتیک استفاده کرد. انتخاب اول من برای کنترل فشار خون حاملگی با دوز آغاز 200 میلی‌گرم 2 بار در روز و افزایش ان به حداکثر دوز 2400 mg/day است .
اگر فشار خون مادر با حداکثر دوز کنترل نشد، یک داروی دوم مثل دیورتیک تیازید یا نیفدیپین اضافه شود. در زنان با دیابت ملیتوس و بیماری عروقی, داروی ارجح نیفدیپین است.
در زنان آمریکایی- آفریقایی نیفدیپین خوراکی یا تیازید ، ارجح است.چرا که اغلب آنها فشار خون از نوع با رنین کم یا حساس به نمک(salt-sensitive) دارند.
اگر فشار خون بیمار با این داروها کنترل باشد ، بیمار می تواند پس از زایمان نیز این داروها را ادامه دهد.
همچنین می‌توان بعد از زایمان با داروهای قبل از زایمان آنها را درمان کرد. ویزیت اولیه و پی در پی زنان باردار،کلید اصلی نتایج مطلوب حاملگی در زنان با فشار خون بالاست.
در این زنان مراقبت دقیق و آزمایشات عملکرد کلیوی، CBC و پروفایل متابولیک حداقل در هر تریمستر لازم است. آزمایشات بیشتر بستگی به وضعیت بالینی دارد. تست های سلامت جنین است.
در صورت عدم کنترل فشارخون ، پیدایش پره اکلامپسی افزوده شده یا شواهد نارسایی رشد جنین نیاز به بستری مادر در بیمارستان و ارزیابی بیشتر است.
در صورت پیدایش هر یک از موارد ذکر شده در هفته 34 یا بعد آن ،زایمان اندیکاسیون دارد. در بقیه زنان در هفته 37-36 زایمان مدنظر باشد.
این افراد در دوران پس از زایمان در معرض تشدید فشار خون و ادم ریه هستند . بنابراین باید با احتیاط فشار خون و intake-output بیمار چارت شود. بهتر است از NSATD ها برای کنترل درد پرهیز شود.

خلاصه

فشار خون مزمن در حاملگی با عوارض نامطلوب حاد و بلند مدت مادری و جنینی همراه است. این عوارض نامطلوب بیشتر در افراد با فشار خون شدید و کنترل نشده ، همراه با درگیری اعضای انتهایی و افرادی که ویزیت مرتب پزشکی ندارند دیده می‌شود.
به علاوه ، عوارض نامطلوب عموماً در افراد با پره اکلامپسی افزوده شده یا دکولارا جفت افزایش می‌یابد . زنان با فشار خون مزمن باید قبل از بارداری و یا در ویزیت اول پره تانال مورد بررسی قرار گیرند.
بر اساس این ویزیت به دو دسته پرخطر و کم خطر تقسیم می‌شوند. افراد پرخطر باید تحت درمان وسیع ضد فشار خون، تغییر شیوه زندگی و ارزیابی های مکرر سلامت مادر و جنین قرار گیرند.

منبع: سایت دکتر مژگان کریمی، متخصص زنان، زایمان و نازایی